Ce trebuie stiut despre chirurgia colorectala…
Sunday, July 7th, 2013 | 0 comentarii

 

Chirurgia colorectala este adesea practicata sau pentru patologie benigna ( sigmoidita diverticulara, polipi), sau in cadrul tratamentului cancerului colorectal. In chirurgia oncologica colorectala decizia operatorie este luata dupa reuniunea echipei formata din chirurg, oncolog, radioterapeut.

 

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU INTERVENTIE

Necesitatea ciorapilor de contentie – sunt indispensabili pentru prevenirea riscului de tromboza si flebita .Ciorapii se pun inaintea interventiei chirurgicale, sunt conservati pe perioada spitalizarii si cateva zile dupa externare in functie de recomandari.

Regimul alimentar – un regim alimentar fara reziduuri ( fibre ) este recomandat cu circa o saptamana inaintea interventiei si are ca si scop pregatirea intestinului.

Pregatirea colica – desi nu mai este indicata de rutina , va poate fi prescrisa sau la domiciliu sau cu o seara inaintea interventiei in cazul in care sunteti spitalizat ( Fortrans, Endofalk, Movieprep) ; aceasta pregatire are ca si scop golirea colonului de continutul septic reprezentat de materiile fecale.

 

PERIOADA POSTOPERATORIE

Veti reveni de la blocul operator , cu sonda urinara ( montata pentru a supraveghea diureza  pentru 24h), cu tratament perfuzabil (pentru hidratare intravenoasa, administrarea de antialgice), si eventual cu un tub de dren intraabdominal.Tratamentul durerii postoperatorii este o prioritate inca de la finalizarea interventiei. In primele 24 de ore dupa interventie se va realiza o supraveghere intensa a parametrilor dvs. biologici ( puls , tensiune, diureza , verificarea drenajului intraabdominal, a pansamentelor). O proba de sange va fi recoltata in primele 24 de ore pentru corectarea diverselor dezechilibre  ce pot aparea. Veti fi mobilizat in fotoliu in cea de a doua zi postoperator, veti fi ajutat in realizarea toaletei proprii. Mobilizarea precoce este esentiala pentru reluarea rapida a tranzitului intestinal, pentru a lupta impotriva flebitelor sau trombozelor ce pot apare ca urmare a imobilizarii ( in acest scop se administreaza subcutanat anticoagulante atat pe perioada spitalizarii, cat si la domiciliu dupa ce veti fi externat). Incepand cu cea de a doua , a treia zi postoperator este recomandata ridicarea din pat sau din fotoliu si deplasarea in camera sau pe culoar. Reluarea tranzitului intestinal va avea loc incepand cu a treia zi postoperator, iar realimentarea orala ( alimentatie lejera ) va putea fi introdusa progresiv. Astfel tratamentul perfuzabil va fi suprimat iar antialgicele si antibioticele vor fi administrate pe cale orala. Durata spitalizarii este in general de 5 zile pentru o colectomie realizata laparoscopic, 6-7 zile pentru o colectomie realizata pe cale deschisa, si intre 5 si 10 zile pentru o operatie pentru cancer rectal.

 

 

COLECTOMIA ( INDEPARTAREA UNEI PORTIUNI A COLONULUI)

I. COLECTOMIA DREAPTA ( INDEPARTAREA PORTIUNII DREPTE A COLONULUI)

 

  1. Pentru polipii benigni ( judecati de catre gastroenterolog ca inextirpabili in securitate, pe cale colonoscopica) colectomia este realizata cel mai adesea pe cale laparoscopica. In acest caz  un reperaj preoperator al polipului cu clip metalic si radiografie abdominala pe gol , sau prin injectarea unei substante de contrast  la nivelul bazei polipului ( substanta ce se vizualizeaza laparoscopic la nivelul seroasei colonului) este necesar, pentru ca reperajul intraoperator al polipului in absenta marcajului este dificil. Interventia laparoscopica consta in indepartarea portiunii de colon ce contine polipul. Uneori poate fi necesara indepartarea cecului, sau a ultimilor 10-15 cm de intestin subtire ( rezectie ileocecala)
  2. In celelalte cazuri sau pentru cancerul de colon drept  se practica hemicolectomie dreapta (pe cale laparoscopica sau deschisa). Hemicolectomia dreapta presupune atat indepartarea jumatatii drepte a cadrului colic cat si a ultimilor 10-15 cm de intestin subtire( indepartarea ultimilor cm de intestin subtire va genera o accelerare a tranzitului intestinal pentru ca aceasta portiune intestinala intervine in absorbtia apei).Pentru cancerul de colon drept o ligatura a pediculilor vasculari care iriga colonul drept la originea lor din artera mezenterica superioara este de fiecare data necesara , astfel fiind indepartati si ganglionii ce pot fi invadati tumoral ( analizarea histopatologica a acestor ganglioni va permite determinarea stadiului bolii si va orienta un eventual tratament chimioterapic postoperator).

 

Hemicolectomie dreapta

Hemicolectomia dreapta

 

 

II.COLECTOMIA STANGA ( indepartarea portiunii stangi a colonului)

1.       Diverticulii colonului sigmoid

Diverticul sigmoidian

 

Acestia se pot inflama ( diverticulita, sigmoidita) si genera un abces intraabdominal sau o peritonita. Astfel , diverticulita trebuie tratata prin antibioterape tintita si sustinuta. S-a demonstrat  ca dupa mai multe pusee se divetriculita , riscul complicatiilor ( in particular abces intraabdominal si peritonita) creste foarte mult , in asa fel incat este necesara o interventie chirurgicala ‘la rece’ pentru a preveni aceste complicatii. Este totusi dificil de a stabili care sunt pacientii predispusi la acest tip de complicatii (apar la 20-30 la suta din cazuri).Abordarea chirurgicala a acestei boli este indicata in cazul repetarii crizelor de diverticulita, in cazul aparitiei complicatiilor enumerate mai sus, in cazul ingustarii lumenului colonic ( ca urmare a numeroaselor pusee calibrul colic se ingusteaza existand risc de ocluzie). Este preferabil ca interventia sa fie realizata pe cale laparoscopica datorita unei diminuari importante a durerii postoperatorii (legata de disparitia cicatricii de laparotomie mediana – inlocuita prin 3-4 cicatrici intre 5 si 10 mm, si o cicatrice de extragere a piesei operatorii de 5 cm) cat si unei recuperari mai rapide si unei spitalizari mai scurte (in medie 5 zile, agresiunea asupra organismului fiind mai redusa in cazul operatiei laparoscopice).

2.       Cancerul colonului stang

Actualmente este tratat  in proportie aproape egala pe cale deschisa si pe cale laparoscopica. Indepartarea colonului stang este acompaniata in acest caz si de indepartarea ganglionilor care vor fi analizati histopatologic permitand stadializarea (staging-ul) bolii. Astfel un tratament chimioterapic poate fi asociat postoperator. Pentru indepartarea ganglionilor este necesara ligatura la origine ( din artera mezenterica inferioara) a pediculilor vasculari ce iriga colonul stang. Desi , cu avantaje incontestabile , o operatie laparoscopica pentru cancer de colon stang nu este totdeauna posibila ( riscul conversiei in chirurgie deschisa  a unei operatii laparoscopice este prezent in cazul problemelor de  tehnica operatorie, pentru a controla elementele anatomice ce trebuie respectate ( ureter), in caz de necesitate carcinologica, in aparitia complicatiilor intraoperatorii cu risc vital (hemoragie).

 

Hemicolectomie stanga

Hemicolectomia stanga

 

CHIRURGIA RECTULUI

 

Chirurgia rectului este in mod esential indicata in cazul cancerului de rect, sau in cazul polipilor rectali mari inextirpabili pe cale endoscopica ( risc hemoragic sau de perforatie). Nu ma voi referi in acest articol la interventiile realizate pe cale transanala, care sunt practicate in mod curent pentru patologie ano-perianala (hemoroizi, fistule, fisuri, abcese perianale,etc.)

Chirurgia rectului a cunoscut un progres remarcabil in ultimele decenii datorita urmatorilor factori :

-imbunatatirea tehnicii chirurgicale si introducerea penselor de sutura mecanica (staplere), aceste pense oferind o securitate reproductibila interventiilor de chirurgie rectala in micul bazin

-rediscutarii marginii de securitate oncologica ( daca in urma cu cateva decenii chirurgul considera  ca sectiunea rectului la 5 cm sub tumora este necesara indiferent de localizarea tumorii , pentru tumorile jos situate operatia devenea astfel amputatie de rect cu anus iliac stang… astazi este general acceptat ca pentru tumorile rectale superioare marginea de securitate oncologica este de 5 cm , iar pentru tumorile jos situate este suficienta o limita de 2 cm).

- ameliorarea cunostintelor chirurgicale in ceea ce priveste recidiva tumorala in micul bazin (risc redus astazi datorita introducerii tehnicii numita excizie totala de mezorect descrisa de Heald)

- radioterapia sau radiochimioterapia realizata inaintea operatiei pentru cancerele rectului mijlociu si inferior permit de asemenea reducerea semnificativa a riscului de recidiva tumorala.

Acest progres al chirurgiei a permis diminuarea notabila a complicatiilor chirurgiei rectale ( complicatii genitourinare, paralizie vezicala, impotenta ).

Chirurgia laparoscopica a cancerului de rect se poate aplica astazi pentru majoritatea interventiilor de cancer rectal. Imaginea marita a structurilor anatomice si noile camere HD, permit reproducerea interventiei traditionale cu ameliorarea vizibilitatii ramurilor nervoase si mai buna respectare a planurilor de disectie, in mod particular in cazul unui bazin stramt al pacientului.Totusi chirurgia deschisa este in continuare practicata in cazul tumorilor voluminoase sau in cazul dificultatilor tehnice previzibile prin laparoscopie.

Stapler circular

Stapler circular

Stapler cutter linear

 

Stapler cutter linear

Notiuni de anatomie : rectul, organ bine vascularizat si in contact cu multiple ramuri nervoase..

 

Rectul este un organ ce masoara intre 12-15 cm , continua colonul sigmiod si este continuat cu canalul anal ( 2-4 cm).

Din punct de vedere chirurgical este impartit in trei portiuni :

-          Rectul superior situat la 8 -12 cm fata de orificiul anal

-          Rectul mijlociu

-          Rectul inferior –situat la mai putin de 5-6 cm de orificiul anal si care se termina odata cu inceperea canalului anal

Doua tipuri de plexuri nervoase trebuie respectate in chirurgia rectului :

-          Plexurile simpatice lombare – responsabile de ejaculare , lezarea lor putand fi produsa in cursul ligaturii pediculilor vasculari (artera mezenterica inferioara va fi legata la distanta de 1 cm fata de aorta pentru a minimiza riscul)

-          Plexurile parasimpatice sacrate – dau ramuri pentru vezica si pentru prostata – lezarea lor fiind responsabila de impotenta si tulburari vezicale ( respectand excizia completa de mezorect riscul este redus)

Colon si rect

Anatomia colonului si rectului

 

Indicatia operatorie si bilantul preoperator in cancerul de rect

Bilant preoperator inseamna un bilant general ( analize de sange, consult cardiologic, aprecierea si corectarea starii nutritionale), un bilant de extensie a leziunii (Computer tomografie  toracoabdominala, ecoendoscopie rectala sau Rmn rectal- pentru analiza gradului de extensie locala si atingere ganglionara).

Chirurgia initiala – adresata tumorilor rectului superior si jonctiunii rectosigmoidiene – interventia poate fi o rezectie rectosigmoidina sau o hemicolectomie stanga cu refacerea continuitatii digestive prin sutura realizata intre colon si rectul mijlociu ( subliniem rolul laproscopiei si recuperarea mai facila a bolnavului in cazul operatiei laparoscopice comparativ cu tehnica traditionala). In general aceasta interventie nu ar trebui sa comporte si realizarea unei colostome (anus contra naturii).

Chirurgia  precedata de radio(chimio)terapie- adresata tumorilor rectului mijlociu si inferior , tumori care cu cat sunt mai voluminoase cu atat prezinta invazie ganglionara mai accentuata. Este bine ca aceste tumori sa fie iradiate sau chimiotratate inaintea operatiei, gestul chirurgical fiind realizat cel mai bine la 4-6 saptamani dupa iradiere. In cazul tumorilor rectului mijlociu si inferior trebuie realizata excizia completa de mezorect (gest ajutat de abordul laparoscopic), cu prezervarea ramurilor nervoase sus amintite si realizarea unei anastomoze colorectale joase , sau chiar coloanale ( sutura protejata frecvent de ileostoma sau colostoma de protectie datorita riscului de fistula de circa 15-30 la suta). Exista in final si o categorie de tumori rectale situate in partea cea mai joasa a rectului inferior, cu invazia sfincterului anal la care operatia cu viza curativa  ramane amputatia de rect cu colostomie iliaca stanga definitiva.

Comments are closed.